為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病（以下簡(jiǎn)稱“兩病”）“兩病”患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，近日，市醫(yī)保局、財(cái)政局、衛(wèi)健委、市場(chǎng)監(jiān)管局聯(lián)合下發(fā)了《鹽城市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱“《細(xì)則》”），于2020年1月1日起正式施行。下面圍繞剛出臺(tái)的《細(xì)則》，就相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題作以下解讀。

一、《細(xì)則》出臺(tái)的背景是什么？

“兩病”是最常見(jiàn)的慢性病，據(jù)測(cè)算，全國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中約有3億多“兩病”患者。為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民“兩病”患者門診用藥負(fù)擔(dān)，今年政府工作報(bào)告提出“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫(yī)保報(bào)銷”，第64次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專門研究部署完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥保障機(jī)制，發(fā)揮多部門合力綜合施策，結(jié)合部分“兩病”患者對(duì)門診用藥的進(jìn)一步保障需求，有針對(duì)性的增強(qiáng)保障能力，方便患者享受醫(yī)保待遇，減輕門診用藥負(fù)擔(dān)，既有利于強(qiáng)化預(yù)防、減少大病發(fā)病率，也有利于醫(yī)保基金可持續(xù)。在群眾減負(fù)得實(shí)惠的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受。國(guó)家醫(yī)保局、省醫(yī)保局相繼出臺(tái)“兩病”門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)、實(shí)施方案。

二．《細(xì)則》的保障對(duì)象是哪些？

將原來(lái)患有“兩病”，但達(dá)不到門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，只能享受門診普通疾病待遇的城鄉(xiāng)居民，納入《細(xì)則》保障范圍，具體保障對(duì)象是參加我市城鄉(xiāng)居民

三、“兩病”患者用藥管理有哪些？

“兩病”患者門診用藥范圍為最新版國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中直接用于降血糖、降血壓的治療性門診用藥。優(yōu)先選用目錄甲類藥品、國(guó)家基本藥物、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種以及集中招標(biāo)采購(gòu)中選藥品。為保障患者用藥需求，符合條件的患者最長(zhǎng)可放寬到2個(gè)月。

四、“兩病”患者的保障待遇有哪些？

“兩病”患者門診費(fèi)用分為治療“兩病”藥品費(fèi)用和其他門診醫(yī)療費(fèi)用?！皟刹　彼幤焚M(fèi)用納入《細(xì)則》保障范圍，患有“兩病”之一的，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，自然年度內(nèi)納入支付的藥品費(fèi)用限額為1600元；同時(shí)患有“兩病”的，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，自然年度內(nèi)納入支付的藥品費(fèi)用限額為2000元，支付比例為一級(jí)或鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，二級(jí)（參保地三級(jí)縣級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。降血壓和降血糖以外的其他藥品或檢查、檢驗(yàn)等門診醫(yī)療費(fèi)用不在《細(xì)則》支付范圍，但可以按門診普通疾病現(xiàn)行政策執(zhí)行。

五、“兩病”患者是如何定點(diǎn)就醫(yī)的？

城鄉(xiāng)居民“兩病”實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)，每年可在參保地選擇一家二級(jí)（參保地三級(jí)縣級(jí)）及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。城鄉(xiāng)居民應(yīng)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)“兩病”認(rèn)定，認(rèn)定后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)納入?yún)⒈＞用駛€(gè)人基礎(chǔ)信息，并實(shí)施動(dòng)態(tài)調(diào)整，隨個(gè)人病情的改變進(jìn)行動(dòng)態(tài)確認(rèn)、更新，符合門診慢性病種保障范圍的，按現(xiàn)行門診慢性病政策執(zhí)行。

六、“兩病”患者保障是如何動(dòng)態(tài)調(diào)整的？

《細(xì)則》保障的“兩病”患者，如合并其他靶器官功能損害，達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照現(xiàn)行門診慢性病政策予以保障，不再納入《細(xì)則》保障范圍。

七、“兩病”門診藥品費(fèi)用是如何結(jié)算的？

參?；颊甙l(fā)生的“兩病”門診藥品費(fèi)用，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)算，患者個(gè)人只需支付個(gè)人承擔(dān)的藥品費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的“兩病”門診藥品費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行限額下按月?lián)?shí)結(jié)算。

鹽醫(yī)保發(fā)【2019】103號(hào)鹽城市醫(yī)保局 鹽城市財(cái)政局 鹽城市衛(wèi)健委 鹽城市市場(chǎng)監(jiān)督局關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則的通知.pdf